Dengan ini menyatakan bahwa:
Saya sudah mendapatkan informasi dan telah memahami tentang peraturan / tata tertib dan persayaratan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan / rawat darurat di RSUP Dr. Sardjito, juga hak dan kewajiban serta bersedia mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Sardjito.
Saya bersedia sebagai pasien rawat inap RSUP Dr. Sardjito untuk dirawat oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis/dokter spesialis gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang akan memberikan perawatan serta tindakan medis yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.
Saya bersedia menerima pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis / dokter spesialis gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang masih mengikuti pendidikan sesuai dengan kompetensinya.
Saya bersedia memberikan data dengan benar dan menerima pendidikan kesehatan untuk saya / keluarga.
Saya memahami bahwa RSUP Dr. Sardjito adalah rumah sakit pendidikan, sehingga saya:
Mengijinkan Tidak Mengijinkan Mengijinkan Tidak Mengijinkan Mengizinkan Tidak Mengizinkan Menginginkan Tidak Menginginkan
Saya / keluarga bersedia mematuhi hak-hak petugas yang berkunjung (menghormati dan menghargai)
Apabila dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran beresiko tinggi, operasi atau prosedur invasif, anestesi (termasuk sediasi), pemakaian darah dan produk darah, dan prosedur serta pengobatan lain, maka akan dilakukan pemberian persetujuan / penolakan dengan menggunakan formulir khusus (informed consent).
Saya memberikan kewenangan kepada RSUP Dr. Sardjito untuk menyampaikan informasi kesehatan saya kepada :
... hubungan dengan pasien ... No. Telepon. ... .
... hubungan dengan pasien ... No. Telepon. ... .
Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembayaran umum (bayar sendiri) / BPJS / Asuransi lain / Penjamin lainnya.
Dengan ini saya selaku Pasien/Penanggung Jawab pasien/keluarga pasien sudah memahami serta setuju dengan Persyaratan dan Ketentuan Administrasi yang dilakukan secara elektronik ini. saya menyatakan dengan memberi persetujuan pada aplikasi ini maka secara hukum persetujuan yang saya berikan dapat menjadi alat bukti hukumm. Selanjutnya saya akan mematuhi Peraturan dan Kebijakan RSUP Dr. Sardjito sesuai ketentuan yang berlaku.